aanmeldingsformulier voor de brugklas

Aanmelding voor:

Selecteer eerst de studierichting

Lambert Franckens

Invalid Input

Oostenlicht

Invalid Input

Veluvine

Invalid Input

Junior College

Invalid Input

Gegevens van de leerling

Achternaam

Achternaam van de leerling is een verplicht veld

Tussenvoegsel

Invalid Input

Officiële voorna(a)m(en)

Vul de voornamen van de leerling in

Roepnaam

Wat is de roepnaam

Geslacht

Wat is het geslacht

Straat

Wat is de straatnaam

Huisnummer

Huisnummer is een verplicht veld

Toevoeging

Invalid Input

Postcode

Postcode is een verplicht veld (4 cijfers 2 hoofdletters)

Geboortedatum

Wat is de geboortedatum

Geboorteland

Wat is het geboorteland

BSN

BSN bestaat uit 9 cijfers

Huidige basisschool

Wat is de naam van de huidige basisschool

In Nederland sinds

Invalid Input

Woonplaats

Wat is de woonplaats

Geboorteplaats

Wat is de geboorteplaats

Nationaliteit

Wat is de nationaliteit van de leerling

Kerk/levensovertuiging

Welke kerk en/of levensovertuiging heeft de leerling

Plaats basisschool

Wat is de plaats van de basisschool

Onderwijs in Nederland sinds

Invalid Input

Gegevens ouder(s)/verzorger(s) en gezinssamenstelling

Gegevens ouder 1

Ouderrol

Selecteer de ouderrol van ouder 1

Voorletter(s)

Invalid Input

E-mail

Invalid Input

Tussenvoegsel

Invalid Input

Mobiel tel.

Invalid Input

Achternaam

Invalid Input

Beroep

Invalid Input

Gegevens ouder 2

Ouderrol

Selecteer de ouderrol van ouder 2

Voorletter(s)

Invalid Input

E-mail

Invalid Input

Tussenvoegsel

Invalid Input

Mobiel tel.

Invalid Input

Achternaam

Invalid Input

Beroep

Invalid Input

Gegevens voogd

Voorletter(s)

Invalid Input

E-mail

Invalid Input

Tussenvoegsel

Invalid Input

Mobiel tel.

Invalid Input

Achternaam

Invalid Input

Beroep

Invalid Input

Facturatie

Aan wie kunnen wij de facturen sturen?

Ouder 1

Ouder 2

Selecteer de ouder aan wie wij de facturen mogen sturen

Gezinssituatie

Woonsituatie

Maak een keuze uit de opties in dit menu

Vrij veld

Invalid Input

Beschrijf beknopt de gezinssamenstelling (aantal (half/stief)broers/zussen / samengesteld gezin, leeftijden broers/zussen etc.)

Beschrijf in het kort de gezinssamenstelling

Overige gegevens die van belang zijn

Bankrekeningnr.IBAN:

Het IBAN nummer is verplicht en heeft een maximum van 18 karakters

Op naam van

Vul de naam van de rekeninghouder in

Medische gegevens

Praktijknaam huisarts

Wat is de praktijknaam van de huisarts

Plaats praktijk

In welke plaats is deze praktijk

Naam Huisarts

Wat is de naam van de huisarts

Aanvullende opmerkingen (evt. allergieën en/of medicijnen, etc.)

Invalid Input

Is er sprake van dyslexie?

Kies voor ja of nee

Is er sprake van een diagnose (denk aan: ASS, AD(H)D, angststoornis)

Kies voor ja of nee

Wilt u het onderzoeksrapport en dyslexieverklaring mailen naar cla@nuborgh.nl

Wilt u het onderzoeksrapport van de diagnose mailen naar cla@nuborgh.nl

Toelichting op diagnose

Invalid Input

Aldus naar waarheid ingevuld,

Door ondertekening van het aanmeldingsformulier stemt u er mee in dat: I.v.m. het aanbieden van optimale zorg ook instanties zoals het ZIT (Zorg Interventie Team), waaraan tevens externe instanties deelnemen, ingeschakeld kunnen worden.

Bevestig de school van aanmelding

Lambert Franckens

Oostenlicht

Veluvine

Junior College

Bevestig nogmaals de school van aanmelding

Naam

Wat is uw naam

Plaats

Plaats ondertekening is verplicht

Datum

Datum van ondertekenen is verplicht

E-mailadres ondertekenaar

Op dit e-mailadres ontvangt u een kopie van het aanmeldformulier

Handtekening ouder/verzorg(st)er/voogd

Teken hierboven

Handtekening is verplicht

Aanvragen